Cálculos renais, também chamados de pedras nos rins ou litíase renal, são formados quando os resíduos urinários acumulam nos rins, formando cristais com tamanhos e formas variáveis.
Os cálculos renais podem entrar no ureter e passar até a bexiga sem nenhum desconforto, mas dependendo do tamanho, posição e composição, podem causar dores extremas, infecções e piora da função renal caso não sejam tratados adequadamente.
O que é um cálculo renal?
Os rins saudáveis filtram o sangue, reabsorvendo as substâncias necessárias e removendo as substâncias indesejadas (os resíduos). Esses resíduos são eliminados do corpo através da urina que os rins produzem. Quando alguns desses resíduos (minerais e sais ácidos) não saem adequadamente dos rins, ocorre a formação de cristais que posteriormente podem crescer, tornando-se “pedras nos rins” (também chamadas de cálculos, litíase renal ou nefrolitíase). Cada cálculo tem uma composição molecular diferente, mas sabemos que 80% dos pacientes que formam cálculos renais tem cálculos de cálcio, dos quais a maioria é composta por oxalato de cálcio ou, menos frequentemente, fosfato de cálcio. Outros cálculos relativamente comuns são os de ácido úrico e estruvita (associado a infecção).
O cálculo pode ser tão pequeno quanto um “farelo”, mas também pode ser bem maior, eventualmente ocupando todas as cavidades (sistema coletor) do rim (achado mais frequente em pacientes com cálculo de estruvita – cálculo “de infecção” -, também chamado de cálculo coraliforme).
Um cálculo renal pode permanecer no seu rim ou viajar pelo trato urinário. O trato urinário inclui os rins, ureteres, bexiga e uretra. A maioria dos cálculos são eliminados enquanto urinamos, sem qualquer desconforto. Se o cálculo for suficientemente grande, ele pode ficar preso no rim ou em outra parte do trato urinário, mais frequentemente no ureter (que é a parte mais estreita do trato urinário), situação geralmente associada a bastante dor.
Figura 1. Trato urinário
Quais as causas do cálculo renal?
A causa mais comum de cálculos urinários é o desequilíbrio na composição da urina. Isso pode estar relacionado ao quanto você se hidrata, ao aumento de substâncias na urina que desencadeiam a formação de cálculos ou a deficiência de algumas substâncias que previnem a formação de cálculos. No entanto, também existem outras causas, como infecções do trato urinário, alterações anatômicas e doenças obstrutivas do trato urinário.
Cálculos renais são comuns?
Os cálculos renais podem se desenvolver em um ou ambos os rins e geralmente afetam pessoas entre 30 e 60 anos de idade.
Eles são bastante comuns, afetando aproximadamente 1 em cada 10 indivíduos.
Quais são os sintomas relacionados aos cálculos renais?
As pessoas costumam associar os cálculos renais e ureterais à dor. No entanto, os sintomas podem variar de dor intensa a dor nenhuma, dependendo das características da pedra – como o tamanho, a forma e a localização da pedra no trato urinário.
Cólica renal
Se o cálculo obstruir fluxo normal de urina através do ureter, causando distensão da cápsula do rim e das paredes do ureter, você sentirá uma dor intensa, conhecida como cólica renal. A dor típica de cólica renal cresce e diminui de intensidade e evolui em ondas (paroxismos), surge repentinamente e não diminui se você mudar de posição. Esses paroxismos geralmente duram 20-60 minutos. Essa dor aguda é percebida na região lombar e no flanco (na lateral do abdômen, das costelas ao quadril). Se o cálculo estiver na parte mais baixa do ureter, você poderá sentir dor na virilha, nos genitais (testículos e grandes lábios) e sintomas urinários que se assemelham a infecção urinária (como ardência, urgência e aumento da frequência miccional). A cólica renal é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos.
A maioria (70-90%) dos pacientes com cálculo renal sintomático tem sangue microscópico na urina (identificado apenas em exame de urina) ou macroscópica, percebido como urina rosa ou vermelha.
A cólica renal é uma situação de emergência e você deve entrar em contato com seu médico ou o hospital mais próximo para aliviar a dor. Em caso de febre ou calafrios, você deve procurar atendimento médico imediato, pois pode tratar-se de uma condição potencialmente grave: infecção do rim associada a obstrução pelo cálculo.
Figura 2. Áreas da cólica renal
Dor incômoda
Cálculos que estão nos rins ou cálculos ureterais que não bloqueiam completamente a passagem de urina (por conseguinte, não causam dilatação significativa do ureter e das cavidades renais) podem causar dor recorrente e incômoda na região lombar (cálculos renais e ureterais) e flanco (cálculos ureterais). Esse tipo de dor mais inespecífica também pode ser causada por outras doenças. Portanto, você precisará fazer exames e avaliação médica para descobrir a causa e se tem relação com os cálculos.
Ausência de sintomas
Alguns cálculos não causam desconforto ou problemas clínicos. Estes são chamados de cálculos assintomáticos e geralmente são pequenos. Eles não bloqueiam o fluxo de urina. Em geral, cálculos assintomáticos são encontrados durante raio-x, ultrassom ou tomografia realizados para outras condições. Discuta suas circunstâncias individuais com seu médico e qual seria o melhor tratamento possível para você.
Como diagnosticar?
A história clínica e o exame físico ajudam a definir se os seus sintomas podem estar relacionados a cálculos renais. Para confirmar o diagnóstico e determinar a gravidade, exames adicionais devem ser solicitados, incluindo exames de imagem (e.g., ecografia ou tomografia) e exames laboratoriais (e.g., hemograma, creatinina, exame comum de urina).
Exames de imagem
Os cálculos renais e ureterais são comumente diagnosticados por ecografia ou tomografia de abdome sem contraste.
A ecografia é um exame excelente para identificar dilatação do sistema coletor (cálices, pelve renal e ureter), mas tem uma sensibilidade relativamente ruim (45%) para identificação dos cálculos renais e ureterais. Para gestantes, a ecografia de abdome é a modalidade de imagem de escolha, pois não tem radiação. Caso não identifique cálculo, o exame pode ser complementado com ecografia transvaginal para tentar identificar cálculos em ureter distal.
A tomografia de abdome total sem contraste tem alta precisão para definir a existência de cálculos urinários (>90%). A desvantagem é que tem radiação, motivo pelo qual devemos limitar a quantidade desses exames ao longo da vida e também evitar sua realização em gestantes. Uma forma de minimizar esse problema é realizar a tomografia com baixa dose de radiação (exame também sem contraste e com definição suficiente para diagnosticar a maioria dos cálculos urinários).
A radiografia de abdome e a urografia excretora (exame de raio-x com contraste) são exames pouco utilizados atualmente.
Exames laboratoriais
Exames de sangue e urina podem ser solicitados durante episódios de cólica renal para avaliar se há sinais de inflamação e/ou infecção e se os rins estão funcionando adequadamente.
Além disso, após o tratamento da cólica renal, pode ser indicado realizar exames de sangue e urina (incluindo coleta por 24h) para entender por que está ocorrendo o desenvolvimento de cálculos.
Como e quando é indicado o tratamento?
O tratamento indicado vai depender de diversos aspectos, incluindo seus sintomas, suas características corporais, a localização, tamanho e dureza do cálculo, procedimentos previamente realizados e preferência/decisão conjunta do paciente e seu médico.
Nem todos os cálculos precisam ser tratados ativamente:
– Cálculos renais pequenos que não causam sintomas podem ser apenas acompanhados ou, caso sejam de ácido úrico, podem ser dissolvidos com tratamento medicamentoso.
– Cálculos pequenos em ureter podem ser tratados com terapia medicamentosa expulsiva (tratamento que facilita a eliminação do cálculo), desde que a dor esteja controlada e que não haja complicações associadas (como perda de função do rim, infecção, dilatação severa).
Cálculos maiores que 1cm nos rins ou ureter são usualmente indicação de tratamento ativo, mesmo que o paciente não tenha qualquer sintoma, pois dificilmente serão espontaneamente eliminados e tem alta probabilidade de causar problemas renais. Também está indicado tratamento ativo para cálculos renais ou ureterais de qualquer tamanho que estejam causando desconforto, assim como cálculos associados a complicações como perda de função renal, infecções e dilatação severa.
Os principais tratamentos ativos realizados são:
– Litotripsia extracorpórea (procedimento não invasivo)
– Ureteroscopia (ureterorrenolitotripsia transureteroscópica, que pode ser rígida ou flexível)
– Nefrolitotripsia percutânea (convencional, flexível ou miniaturizada – minipercutânea)
Litotripsia extracorpórea
A litotripsia extracorpórea (LECO) é um método não invasivo para tratamento de cálculos renais e ureterais. A LECO consiste na emissão de ondas mecânicas de choque produzidas por descarga elétrica que são direcionadas ao cálculo para fragmentá-lo em pedaços menores para que possa ser eliminado na urina.
O paciente fica deitado a uma mesa acoplada ao aparelho de LECO. As ondas de choque são iniciadas após identificação exata do local do cálculo com fluoroscopia (raio X em tempo real) ou ecografia. O procedimento é realizado sob sedação anestésica.
Embora a tecnologia da LECO seja bastante eficiente em fragmentar a maioria dos cálculos renais e ureterais, existe algum debate sobre os potenciais efeitos deletérios das ondas de choque, como hipertensão, diabetes, lesão renal e, em homens com cálculos ureterais distais, danos ao DNA do esperma e um declínio temporário na fertilidade.
Por último, você pode precisar de mais de 1 sessão de LECO para tratar com sucesso seus cálculos renais ou ureterais.
Figura 3. Ondas de choque focadas quebram os cálculos em pequenos fragmentos
Figura 4. Máquina usual de LECO
Vídeo sobre Litotripsia Extracorpórea
Américo, gostaria que tu forçasse a ativação das legendas no embed code dessa URL que vai na minha página. Mas seria legal também, se possível (desconheço) forçar a tradução automática para o português (já que a maioria do público não entende inglês falado nem escrito. Esse comentário vale para todos os vídeos.
Ureteroscopia
A ureteroscopia, também chamada de ureterorrenolitotripsia transureteroscópica, é procedimento endoscópico realizado com a passagem de um aparelho fino (ureterorrenoscópio, que pode ser rígido ou flexível) através da uretra, bexiga e ureter, podendo chegar até o rim. Esses aparelhos possuem uma microcâmera em sua ponta, permitindo visualizar todo o trajeto urinário até identificação do cálculo.
Para retirar o(s) cálculo(s) maiores é necessário fragmentá-lo com alguma forma de energia. Atualmente, a forma mais segura e eficiente de fragmentar os cálculos é utilizando a energia de laser.
Após a fragmentação do(s) cálculo(s), os pedaços menores são retirados com uma “cestinha” que chamamos de dormia. Ao final do procedimento, geralmente é colocado um cateter entre o rim e a bexiga (cateter duplo J) que serve para evitar episódios de cólica renal logo após o procedimento. Esse cateter costuma ser retirado em uma ou duas semanas.
A ureteroscopia é muito eficiente e, para cálculos com <15mm e únicos, na maioria das vezes resolve o problema em uma única sessão de tratamento. Cálculos grandes ou numerosos e estreitamentos do ureter são situações em que pode ser necessária mais de uma sessão de ureteroscopia ou, então, pode ser indicada outra abordagem para o tratamento dos cálculos.
Figura 5. Ureteroscópio flexível avaliando os cálices renais
Figura 6. Retirada do cálculo com o basket (cesta)
Figura 7. Colocação do duplo J ao final do procedimento (nesse caso, o cálculo aparece como se não tivesse sido retirado)
Vídeo sobre Ureteroscopia
Nefrolitotripsia percutânea
Indicado para tratamento de cálculos grandes, numerosos, muito duros ou de difícil, esse procedimento minimamente invasivo é realizado através da inserção de um aparelho (nefroscópio) diretamente no sistema coletor do rim a partir de um corte pequeno no flanco abdominal. A punção do rim é realizada com auxílio da fluoroscopia (raio X em tempo real) e/ou ecografia. O nefroscópio é equipado com uma microcâmera em sua ponta, permitindo visualizar o sistema coletor dos rins e os cálculos.
A nefrolitotripsia percutânea pode ser realizada com aparelho convencional, flexível ou miniaturizado (minipercutânea).
Cálculos não tão grandes podem ser retirados sem fragmentação, mas cálculos maiores devem ser fragmentados com alguma forma de energia (balística, ultrassônica ou laser) para que possam ser retirados.
Ao final do procedimento, usualmente é deixado um cateter duplo J por umas duas semanas e, em alguns casos, também um cateter externo, chamado de nefrostomia, por 1-2 dias.
Apesar deste procedimento ser mais invasivo que os demais, é muito eficiente e com baixa probabilidade de complicações.
Figura 8. O nefroscópio é introduzido diretamente no rim através do flanco abdominal
Figura 9. Fragmentos de cálculos grandes podem ser retirados pelo acesso do nefroscópio
Figura 10. Cateter de nefrostomia colocado no rim ao final do procedimento
Vídeo sobre Nefrolitotripsia Percutânea
Por que realizar análise do cálculo?
A análise de cálculos renais, quando feita de forma correta, fornece uma informação essencial para o entendimento do tipo de alteração urinária que está ocorrendo e que levou a formação do cálculo renal. A análise da pedra é uma espécie de retrato fidedigno do tipo de alteração urinária que muitas vezes não aparece em outros exames solicitados. Existem vários tipos de cálculos renais e cada um deles se relaciona a um tipo de alteração urinária. Ao submeter o cálculo a análise mineralógica adequada é possível compreender a alteração urinária e iniciar o tratamento adequado para a situação.
Quais são os riscos relacionados ao cálculo renal?
Os principais riscos relacionados aos cálculos renais são:
- Dor aguda tipo cólica renal;
- Dilatação das cavidades renais (hidronefrose);
- Infecções renais (pielonefrites) e
- Perda de função renal
Como diminuir o risco de ter cálculos renais?
Após o diagnóstico de um cálculo renal, sabemos que você tem um risco maior de ter outros cálculos no futuro. Uma coisa simples que você pode fazer é beber bastante água. Entretanto, pode ser que você também precise alterar a dieta.
Para que seja possível definir exatamente quais mudanças são importantes em seu caso, devemos estudar a composição de seus cálculos renais através da análise mineralógica do cálculo e realizar exames de sangue e urina de 24h, que chamamos de avaliação metabólica para cálculos renais.
Após a realização desses exames, o seu médico pode orientar quais alimentos evitar e quais aumentar o consumo. Em alguns casos, também pode ser necessário o uso de algum medicamento para diminuir o risco de formar novos cálculos renais.
Infecção renal (pielonefrite) associada a obstrução
Essa é uma situação de emergência, potencialmente grave, que deve ser prontamente resolvida. Os sintomas típicos são cólica renal associada a febre e/ou calafrios, mal estar geral, náusea, aumento da frequência cardíaca e pressão baixa em paciente com achado de obstrução do sistema coletor renal em exame de imagem.
Além da necessidade de imediatamente iniciar hidratação e antibiótico intravenoso, deve ser realizada descompressão do rim (sem necessariamente retirar o cálculo) em caráter de urgência. Para tanto, coloca-se um cateter duplo J ou nefrostomia percutânea. Evita-se a fragmentação e retirada do cálculo nessas situações porque quanto menor for o tempo de manipulação do paciente, melhor será a chance de pronta recuperação do paciente. Após a resolução da infecção e melhora do quadro clínico, o cálculo pode ser tratado através de uma das técnicas citadas anteriormente.
Figura 11. Duplo J
Figura 12. Nefrostomia
Vídeo sobre Colocação de Duplo J
Referências
NHS. Kidney stons. (https://www.nhs.uk/conditions/kidney-stones/)
European Association of Urology. Patient Information on kidney and ureteral stones. (https://patients.uroweb.org/other-diseases/kidney-and-ureteral-stones)
European Association of Urology. Patient Information on Shock-Wave Lithotripsy. (https://patients.uroweb.org/treatments/shock-wave-lithotripsy/)
European Association of Urology. Patient Information on Ureteroscopy (https://patients.uroweb.org/treatments/ureteroscopy/)
European Association of Urology. Patient Information on Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL). (https://patients.uroweb.org/treatments/percutaneous-nephrolithotomy-pcnl/)
Glenn Preminger, Gary Curhan. Patient education: Kidney stones in adults (Beyond the Basics). In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 30 Abril, 2021)
Gupta M et al. The effect of newer generation lithotripsy upon renal function assessed by nuclear scintigraphy. J Urol. 1995;154(3):947-50.
Krambeck AE, Gettman MT, Rohlinger AL, Lohse CM, Patterson DE, Segura JW. Diabetes mellitus and hypertension associated with shock wave lithotripsy of renal and proximal ureteral stones at 19 years of followup. J Urol. 2006;175(5):1742-7.
Gulum M, Yeni E, Kocyigit A, Taskin A, Savas M, Ciftci H, Altunkol A. Sperm DNA damage and seminal oxidative status after shock-wave lithotripsy for distal ureteral stones. Fertil Steril. 2011;96(5):1087-90.
