O câncer de próstata (CaP) é a neoplasia maligna mais comum em homens no Brasil (sem considerar os tumores de pele não melanoma) e o segundo em número total de mortes (perdendo apenas para o câncer de pulmão).
Fatores de Risco para Câncer de Próstata
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do CaP são: idade avançada, descendência africana, familiar de primeiro grau com diagnóstico de câncer de próstata com menos de 65 anos, e mutações genéticas familiares (como o gene BRCA) que aumentam o risco de múltiplos cânceres.
Se você tem familiares de primeiro ou segundo grau que tiveram câncer de próstata, mama, pâncreas, ovário, endométrio ou de intestino grosso/reto, especialmente se mais de um familiar teve alguma dessas doenças e o diagnóstico foi com menos de 50 anos, é possível que você tenha um risco maior de ter alguma dessas doenças (incluindo o câncer de próstata).
Não há, no momento, qualquer medida dietética ou preventiva específica recomendada para reduzir o risco de desenvolvimento do câncer de próstata.
Sintomas do Câncer de Próstata: O que Você Precisa Saber?
Pacientes com CaP raramente apresentam sintomas nos estágios iniciais, não havendo como identificar esses casos baseados na história clínica.
Sintomas urinários como jato fraco, urgência miccional, aumento da frequência diurna e noturna, por exemplo, são na imensa maioria das vezes causados por crescimento benigno da próstata, a Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).
Sintomas de Câncer de Próstata Avançado e Metastático
Quando os pacientes têm sintomas relacionados ao CaP, usualmente a doença é avançada:
- Doença localmente avançada: pode incluir sintomas urinários obstrutivos, como retenção urinária, obstrução ureteral causando dilatação dos rins e insuficiência renal, sangue na urina, sangue no esperma e disfunção erétil.
- Doença metastática: pode causar dor óssea, fraturas patológicas (fratura sem queda), anemia (causando fadiga), edema (inchaço) e paralisia dos membros inferiores.
Felizmente, a maioria dos casos de CaP tem diagnóstico em estágio inicial, quando a doença é curável.
Diagnóstico do Câncer de Próstata: Exames Essenciais
Como suspeitamos do CaP? Com o PSA (exame de sangue) e o toque retal. Quando o PSA está elevado ou o toque retal está alterado (por exemplo, com nodulação, área de endurecimento ou assimetria), suspeitamos que possa haver câncer e determinamos a necessidade de exames complementares.
Ressonância Magnética da Próstata e Biópsia: Confirmação do Diagnóstico
A biópsia de próstata é o único exame que confirma o diagnóstico de CaP. Entretanto, por ser um procedimento invasivo, indicamos quando a suspeita de CaP é suficientemente forte, muitas vezes guiada por exames como a ressonância magnética.
A Próstata: Anatomia e Função
A próstata é uma pequena glândula que faz parte do sistema reprodutor masculino. Ela fica logo abaixo da bexiga e na frente do reto (figura 1). A próstata existe apenas em homens e produz secreções que compõem o sêmen.
Figura 1. A próstata e suas relações com o trato urinário e reprodutor
A próstata é normalmente do tamanho de uma noz (15-25cm3), porém invariavelmente cresce em algum grau nos homens conforme envelhecem.
A próstata tem duas zonas principais: a zona periférica (mais externa, onde se desenvolvem a maior parte dos cânceres) e a zona de transição (mais interna, onde ocorre o crescimento benigno – a hiperplasia prostática). A próstata envolve a uretra, o tubo que transporta a urina da bexiga através do pênis e para fora do corpo. Por isso, quando ocorre o crescimento benigno da próstata, a uretra é comprimida pelo tecido prostático.
A próstata produz um fluido branco espesso que se mistura com os espermatozoides de seus testículos e com as secreções provenientes das vesículas seminais para constituir o sêmen. Também produz uma proteína chamada antígeno prostático específico (PSA). O PSA ajuda a reduzir a espessura do sêmen, tornando-o mais fino e fluido.
(Se você quiser saber mais sobre o PSA, clique neste link: Tudo sobre o PSA elevado. (atrelar à página homônima))
Estágios do Câncer de Próstata: Classificação e Disseminação
O CaP, assim como a maior parte dos cânceres, se espalha através dos tecidos (crescendo a partir de sua origem, na próstata, e avançando aos tecidos/órgãos adjacentes), do sistema linfático (viajando desde sua origem na próstata até os gânglios – ínguas – através dos vasos linfáticos) e do sangue (viajando desde sua origem na próstata até qualquer órgão através dos vasos sanguíneos).
Podemos classificar o CaP em 4 estágios (figura 2):
- Estágio I: O tumor é localizado, ou seja, está contido na próstata. Além disso, nesse estágio ele é tão pequeno que geralmente não é palpável durante o toque retal, nem visível na ressonância.
- Estágio II: O tumor é localizado, ou seja, está contido na próstata. Entretanto, nesse estágio ele pode ser palpável durante o toque retal e visível na ressonância.
- Estágio III: O tumor começou a romper os limites da próstata, podendo atingir os feixes vásculo-nervosos (responsáveis pela ereção) e as vesículas seminais. Isso é chamado de “câncer localmente avançado” porque o tumor cresceu além dos limites da próstata, mas não se espalhou para outras partes “distantes” do corpo.
- Estágio IV: O tumor cresceu para bem fora da próstata. As células cancerosas podem ter atingido o colo da bexiga e os ureteres, o esfíncter urinário, o reto (intestino) ou músculos do assoalho pélvico, que fica abaixo da próstata na base da pelve. Além disso, pode ter se espalhado para os linfonodos, ossos ou outros órgãos distantes como fígado, pulmões e cérebro. Essa disseminação de células cancerígenas por todo o corpo é chamada de doença metastática.
Escore de Gleason e ISUP: Compreendendo a Agressividade do Câncer de Próstata
O escore de Gleason e os grupos de risco ISUP são classificações da agressividade das células cancerígenas identificadas nos fragmentos da biópsia ou na próstata retirada durante a cirurgia. Em geral, quanto menor o escore/grupo de risco, mais lento é o crescimento do tumor e menor é o risco de metástases.
Exames de Estadiamento para Câncer de Próstata
Após o diagnóstico do CaP, frequentemente são realizados exames adicionais para determinar a extensão do câncer. Importante: nenhum dos exames a seguir está sempre indicado ou recomendado para todos os pacientes. As indicações para realização de um ou mais exames dependem da interpretação dos resultados do PSA, do toque retal e da biópsia da próstata.
- Ressonância Magnética (RM) no Câncer de Próstata: Exame muito útil para avaliar a extensão local (próstata e órgãos vizinhos) e regional (linfonodos da pelve) do CaP. Frequentemente, a RM de próstata já foi realizada previamente à realização da biópsia de próstata.
- Cintilografia Óssea para Câncer de Próstata: Exame realizado para avaliar se existem metástases ósseas. Costuma ser indicado para pacientes com PSA >10ng/mL ou tumores palpáveis no toque retal.
- Tomografia Computadorizada (TC) no Câncer de Próstata: Útil para avaliar a extensão para linfonodos próximos e distantes e também para confirmar ou excluir a presença de metástases ósseas daquelas áreas suspeitas na Cintilografia Óssea.
- PET-TC com PSMA: Avanço no Estadiamento do Câncer de Próstata: Usa uma droga levemente radioativa (o antígeno de membrana específico da próstata, ou PSMA) para mostrar se existem outras áreas do seu corpo onde a proteína PSMA é encontrada, ou seja, áreas onde existem células cancerígenas da próstata. O PET-TC com PSMA é o exame padrão-ouro para detectar se existe espalhamento do CaP por outras partes do corpo.
Tratamentos para Câncer de Próstata: Opções e Abordagens
Diferentes tipos de tratamentos podem ser indicados conforme a agressividade e espalhamento do CaP, as características de saúde e as preferências do paciente. Vale sempre lembrar: cada caso é um caso.
Os principais tratamentos incluem monitoramento do câncer, cirurgia para remover completamente a próstata, radioterapia, terapia hormonal e quimioterapia.
Observação e Vigilância Ativa para Câncer de Próstata
- Vigilância Ativa: Significa o monitoramento de um CaP com baixo potencial de evolução (usualmente, câncer de próstata de baixo risco, com Gleason 3+3 ISUP 1) e é indicado para pacientes com boa saúde. O objetivo da vigilância ativa é evitar tratamentos desnecessários em pacientes com doença com baixa probabilidade de evolução local ou à distância. A vigilância ativa pode continuar por muitos anos se o câncer continuar “dormente”, mas exige que você siga um regime de exames que inclui testes de PSA, toque retal, ressonância magnética e/ou biópsias de próstata repetidas. Quem indica e faz a Vigilância Ativa são, usualmente, os urologistas. Até metade dos homens em vigilância ativa nunca precisa de tratamento. Se os testes mostrarem que seu tumor está crescendo ou mudando de característica, você terá indicação de tratamento, como cirurgia ou radioterapia, com o objetivo de cura do câncer. Os principais riscos e desvantagens da Vigilância Ativa são: o tumor pode progredir além da possibilidade de cura, o tratamento definitivo posterior pode ter mais efeitos adversos (devido ao tratamento com tumor mais volumoso), ansiedade de viver com câncer não tratado e necessidade de acompanhamento com ressonâncias e biópsias de próstata para avaliar se há progressão tumoral.
- Observação: É uma alternativa de monitoramento para pacientes com estado de saúde não tão bom. Nesse caso, o monitoramento é mais “frouxo” e o principal objetivo é identificar e tratar rapidamente qualquer sinal ou sintoma relacionado à doença, como obstrução urinária, sangramento urinário, dor óssea, etc. Isso significa que o objetivo principal não é a cura, mas aliviar sintomas para melhorar a qualidade de vida.
Cirurgia: Prostatectomia Radical
A Prostatectomia Radical é a cirurgia em que a próstata e as vesículas seminais são retiradas em sua totalidade e, ao final, reconectamos a bexiga à uretra. Frequentemente, retiramos também os linfonodos (ínguas) próximos à próstata, na pelve abdominal. Esse procedimento é chamado de Linfadenectomia Pélvica. Nunca retiramos apenas parte da próstata (o que é muito comum em cirurgias para outros cânceres, como o de rim), pois além de não ser possível costurar com segurança a próstata parcialmente cortada, os cânceres de próstata não têm limites tão claros e estão frequentemente presentes em várias partes da próstata. Quem realizada essa cirurgia são os urologistas.
Essa cirurgia pode ser feita por técnica aberta, por laparoscopia pura ou por robótica (laparoscopia assistida por robô) (Figura 3). Atualmente, realizo apenas as técnicas minimamente invasivas: laparoscópica e robótica. As vantagens das técnicas minimamente invasivas estão relacionadas principalmente à recuperação mais rápida, menos dor no pós-operatório, menos sangramento e melhor visualização (devido ao aumento promovido pela câmera). Comparativamente à laparoscopia pura, a utilização da plataforma e instrumentos robóticos facilita a cirurgia e aumenta a precisão cirúrgica, tornando mais factível a reprodução sistemática de passos complexos da cirurgia, como a anastomose da bexiga à uretra e a preservação dos nervos relacionados à ereção.
Efeitos Adversos Comuns Após a Prostatectomia Radical:
- Incontinência urinária: Quase todos os pacientes têm incontinência urinária nas primeiras semanas após a cirurgia. Entretanto, é incomum que essa perda seja permanente.
- Disfunção erétil: A maioria dos pacientes percebe uma piora da ereção logo após a cirurgia. Entretanto, uma boa parcela dos pacientes recupera a capacidade de ter relações sexuais com ou sem medicamentos orais ao longo dos meses subsequentes à cirurgia. Muitos fatores influenciam a manutenção/recuperação da ereção: idade do paciente, condições da ereção previamente à cirurgia, posição e extensão local do tumor, técnica cirúrgica e habilidade do cirurgião. Pergunte ao seu urologista se é possível estimar quais são suas chances de manutenção/recuperação da ereção.
- Ausência de esperma durante o clímax sexual: Você continuará atingindo o orgasmo, mas não terá ejaculação.
Vídeo sobre a Prostatectomia radical robótica:
Radioterapia para Câncer de Próstata
A radioterapia é um tratamento contra o câncer que usa raios X de alta energia ou outros tipos de radiação para matar as células cancerígenas ou impedi-las de crescer. Quem planeja e aplica a radioterapia são os radioterapeutas. Existem diferentes tipos de radioterapia:
- Radioterapia Externa (figura 4): Usa uma máquina fora do corpo para enviar radiação para o câncer. Os feixes de radiação podem ser enviados com maior ou menor precisão dependendo do equipamento utilizado: radioterapia conformacional, IMRT e, a mais moderna, IGRT.
- Braquiterapia: São aplicadas “sementes” na próstata que emitem radiação.
Efeitos Adversos Comuns da Radioterapia e Braquiterapia:
- Sintomas urinários: O risco de incontinência urinária é muito baixo (1%). Entretanto, durante e nas primeiras semanas após radioterapia, metade dos pacientes tem sintomas urinários como: aumento da frequência, ardência, urgência, sangramento urinário, uretrite e cistite. No longo prazo, aproximadamente 8% dos pacientes têm complicações urinárias significativas, que prejudicam a vida do paciente, podendo exigir hospitalização para procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
- Sintomas sexuais: Grande parte dos pacientes recebe bloqueio hormonal (que baixa muito a testosterona) por pelo menos 6 meses e, em alguns casos, até 3 anos. Durante o bloqueio hormonal a libido diminui muito e a disfunção erétil é a regra. Após o término do bloqueio hormonal a ereção usualmente melhora, mas 30-45% dos pacientes têm piora da ereção em relação ao patamar anterior ao início do tratamento. Assim como após a cirurgia, muitos fatores influenciam a manutenção/recuperação da ereção após a radioterapia: idade do paciente, condições da ereção previamente à cirurgia, extensão local do tumor, técnica da radioterapia e tempo de bloqueio hormonal.
- Sintomas intestinais: Durante a radioterapia e nas primeiras semanas após o tratamento, 5-30% dos pacientes têm proctite (inflamação do reto) e enterite (inflamação do intestino delgado). Os sintomas dessas inflamações são dor abdominal, tenesmo retal (sensação de evacuação incompleta), urgência (vontade de evacuar) e aumento da frequência evacuatória. No longo prazo, 1-5% dos pacientes têm complicações intestinais significativas, como diarreia persistente, tenesmo, urgência retal e sangramento anal. Complicações graves como estreitamento anal ou retal, incontinência fecal, úlceras e perfurações são raras.
- Outras complicações potenciais: Fadiga temporária (comum), fratura ósseas do sacro ou púbis (raro) e desenvolvimento de câncer secundário à radioterapia, especialmente de bexiga e reto (muito raro).
Bloqueio Hormonal no Câncer de Próstata
Considerando que a testosterona permite que o câncer de próstata evolua, a utilização de medicamentos que bloqueiam a produção de testosterona é uma das estratégias de controle do CaP. Esses medicamentos podem ser indicados para praticamente qualquer estágio do câncer de próstata (e usualmente de maneira temporária para CaP localizado), mas a sua maior utilidade é para casos de CaP avançado/metastático. Quem prescreve esses tratamentos são os oncologistas.
Uma estratégia mais radical e definitiva de bloqueio hormonal é a orquiectomia bilateral (retirada cirúrgica dos testículos).
Efeitos Adversos Comuns do Bloqueio Hormonal:
Calorões, diminuição da libido, disfunção erétil, ginecomastia (aumento das mamas), aumento da gordura corporal, perda de massa muscular e de massa óssea (às vezes chegando à osteoporose, que aumenta o risco de fraturas) são efeitos adversos comuns, especialmente se o bloqueio hormonal é prolongado.
Quimioterapia para Câncer de Próstata
Raramente indicada para CaP, a quimioterapia é reservada para casos de doença metastática muito extensa e/ou refratária ao tratamento com diferentes tipos de bloqueio hormonal. Quem prescreve esses tratamentos são os oncologistas.
Terapias Ósseas no Câncer de Próstata
- Radium-223: É um elemento radioativo com afinidade pelo osso. Pacientes com metástases essencialmente ósseas podem se beneficiar desse tratamento.
- Ácido zoledrônico e Denosumabe: São medicamentos que diminuem o risco de fraturas, de compressão medular e a necessidade de tratamentos cirúrgicos ou radioterápicos em ossos. Quem prescreve esses tratamentos são os oncologistas.
Outros Tratamentos e Terapias Inovadoras
A medicina evoluiu rapidamente e novas possibilidades de tratamento vão surgindo. Como nem sempre os tratamentos novos são melhores em termos de eficiência e segurança, temos que ter bastante cuidado em indicá-los. Também é importante entender que cada tratamento tem suas potenciais indicações, ou seja, podem ser aplicados a apenas algumas situações. Alguns tratamentos que merecem ser mencionados:
- HIFU (Ultrassom Focado de Alta Intensidade): Esse tratamento é realizado através de um probe retal (parecido com aquele utilizado para realizar a biópsia transretal da próstata) que emite feixes de ultrassom para a próstata. Esses feixes geram calor, destruindo células cancerígenas. Esse tipo de tratamento pode ser indicado para CaP localizado inicial ou para recidiva pós-radioterapia.
- Crioterapia: Esse tratamento envolve a colocação de agulhas na próstata através do períneo (parte do corpo que fica entre a bolsa escrotal e o ânus). Por essas agulhas passa um gás que congela as células cancerígenas, o que causa destruição das mesmas. Esse tipo de tratamento pode ser indicado para CaP localizado inicial ou para recidiva pós-radioterapia.
A Escolha Certa para o Seu Tratamento e Acompanhamento Profissional
A escolha do melhor tratamento para o câncer de próstata exige um urologista especialista e uma equipe médica dedicada. Oferecemos acompanhamento especializado em todas as etapas, do diagnóstico à recuperação, otimizando a eficácia e segurança do seu tratamento.
Para o tratamento cirúrgico do câncer de próstata, o Dr. Guilherme Behrend Silva Ribeiro e sua equipe têm ampla experiência em procedimentos minimamente invasivos e complexos, incluindo a cirurgia robótica da próstata. Nossa expertise favorece abordagens de alta precisão e recuperação otimizada.
Com uma equipe altamente treinada em urologia oncológica, garantimos a você tranquilidade e segurança. Nosso tratamento alia o mais alto nível técnico e excelência cirúrgica com informações claras, expectativas realistas e um plano de cuidados ajustado ao seu caso.
Autor: Guilherme Behrend Silva Ribeiro, urologista, CREMERS 31936.
Referências:
- European Association of Urology. Patient Information on prostate cancer. (https://patients.uroweb.org/other-diseases/benign-prostatic-enlargement/)
- European Association of Urology. Patient Information on radical prostatectomy.
- Nancy Dawson. Patient education: Treatment for advanced prostate cancer (Beyond the Basics). In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
- Eric Klein. Prostate cancer treatment; stage I to III cancer (Beyond the Basics). In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
- PDQ Adult Treatment Editorial Board. Prostate Cancer Treatment (PDQ®): Patient Version. 2015 Jul 31. In: PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65915.1/
