Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é o termo médico para aumento benigno da próstata. HPB é uma condição comum, relacionada a alterações hormonais que acontecem à medida que os homens envelhecem. As doenças da próstata podem ser muito preocupantes, mas é importante saber que HPB não é câncer de próstata, nem se se transforma em câncer de próstata. No entanto, HPB e câncer de próstata são doenças comuns em homens com mais de 50 anos e podem ocorrer coexistir no mesmo homem.
Muitos pacientes tem HPB (identificável ao exame de toque retal ou exame de imagem – descrição de “próstata aumentada”) sem nenhum sintoma associado. Quando há sintomas, geralmente são sintomas miccionais como diminuição do fluxo urinário, dificuldade em iniciar a micção, aumento da frequência urinária (especialmente à noite), urgência miccional (vontade súbita de urinar) e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga após a micção.
O que é a próstata?
A próstata é uma pequena glândula que faz parte do sistema reprodutor masculino. Ele fica logo abaixo da bexiga e na frente do reto (figura 1). A próstata existe apenas em homens e produz secreções que compõem o sêmen.
A próstata é normalmente do tamanho de uma noz (15-25cm3), porém invariavelmente cresce em algum grau nos homens conforme envelhecem.
A próstata tem duas zonas principais, a zona periférica (mais externa, onde se desenvolvem a maior parte dos cânceres) e a zona de transição (mais interna, onde ocorre o crescimento benigno – a hiperplasia prostática). A próstata envolve a uretra, o tubo que transporta a urina da bexiga através do pênis e para fora do corpo. Por isso, quando ocorre o crescimento benigno da próstata, a uretra é comprimida pelo tecido prostático (figura 2)
Sintomas atribuíveis a HPB
Homens com HPB podem ser completamente assintomáticos (ou seja, apenas ter a próstata aumentada sem qualquer repercussão clínica) ou podem ter a micção afetada de diferentes maneiras: na maneira como você segura a urina (sintomas de armazenamento), na maneira como você urina (sintomas de esvaziamento) e na maneira como você se sente após a micção (sintomas pós-miccionais).
Sintomas miccionais:
Os sintomas de armazenamento incluem:
- A necessidade de urinar com mais frequência do que o normal;
- A necessidade de acordar à noite para urinar;
- A necessidade repentina de urinar e dificuldade em controlar essa vontade;
- A perda involuntária de urina (incontinência).
Os sintomas de esvaziamento incluem:
- Divisão ou espalhamento do jato de urina;
- O fluxo de urina começa e para (jato urinário intermitente);
- Esforço ao urinar (micção sob prensa abdominal);
- Demora para que o fluxo urinário comece (hesitação);
- Prolongamento do tempo de micção;
- Em casos raros, retenção urinária aguda ou crônica
Os sintomas pós-miccionais incluem:
- Sensação de que a bexiga não foi completamente esvaziada (sensação de esvaziamento incompleto);
- Perda de urina nas roupas íntimas logo após sair do banheiro (gotejamento pós-micciconal).
Diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna
Nem todos os homens com >45 anos com sintomas miccionais tem HPB. Devemos estar atentos às outras causas, como estenose de uretra (geralmente há história de uretrite infecciosa ou instrumentação da uretra), prostatite aguda ou crônica, câncer de próstata, cálculo ureteral, tumor vesical e hipocontratilidade vesical (enfraquecimento do músculo da bexiga).
Por isso, para o diagnóstico correto e definição do manejo, a história clínica, o exame físico (avaliação do meato uretral, toque retal e avaliação do abdome), o exame comum de urina, o PSA (antígeno prostático específico) e/ou ecografia de próstata via abdominal são necessários e costumam ser suficientes.
É importante lembrar que o tamanho da próstata não tem boa correlação com o grau de obstrução nem com a presença ou severidade dos sintomas miccionais, ou seja: pacientes com próstatas grandes podem ser assintomáticos ou ter sintomas muito leves, e pacientes com próstatas pequenas podem ter sintomas urinários severos. A grande utilidade da ecografia de próstata está em auxiliar na escolha do melhor tratamento, seja ela medicamentoso ou cirúrgico.
Dependendo da história clínica e sinais de gravidade, pode ser necessário realizar exames adicionais, como ecografia de aparelho urinário, diário miccional, urodinâmica e cistostopia.
Urodinâmica
Um exame urodinâmico é feito para obter mais informações sobre seu ciclo de micção e como os músculos da bexiga funcionam. Durante o teste, o médico ou enfermeiro insere cateteres na uretra e no reto para medir a pressão na bexiga e no abdômen.
A bexiga é lentamente preenchida com fluido estéril através do cateter na uretra. Desta forma, simula-se o enchimento da bexiga com urina. Quando a bexiga estiver cheia, você urinará em um urofluxômetro.
Os resultados do teste são mostrados em uma tela que é conectada aos cateteres.
Tratamento
As opções de tratamento incluem observação, tratamento medicamentoso ou cirurgia. Entre as opções cirúrgicas, os tratamentos mais indicados atualmente são a ressecção endoscópica da próstata, a enucleação endoscópica da próstata (com laser Holmium – Holep – ou energia bipolar), a vaporização endoscópica da próstata com laser Greenlight ou, mais raramente (para próstata muito volumosas), a prostatectomia laparoscópica pura ou assistida por robô (cirurgia robótica).
Observação
Se os seus sintomas são leves a moderados, sem complicações associadas e você não está incomodado com os sintomas, não há necessidade de tratamento medicamentoso ou cirúrgico imediato. Em vez disso, podemos fazer algumas alterações nos hábitos de vida e estabelecer uma rotina de acompanhamento para definir se será necessário algum tratamento nos meses ou anos seguintes.
Tratamento medicamentoso
Pacientes com sintomas miccionais que causam incômodo e pioram a qualidade de vida podem ser tratados com diversos tipos de medicamento. A escolha dos medicamentos vai depender de vários fatores, como:
- Seus sintomas
- Tamanho de sua próstata
- História médica
- Preferências pessoais e valores
Os medicamentos para tratamento dos sintomas miccionais têm diferentes mecanismos de ação, gerando resultados clínicos e efeitos adversos diferentes. Os medicamentos incluem:
- Alfa-bloqueadores (doxazosina e tansulosina)
- Inibidores da 5 alfa-redutase (finasterida e dutasterida)
- Agonista beta-3 (mirabegrona)
- Anticolinérgicos/antagonistas de receptores muscarínicos (oxibutinina, solifenacina, darifenacina)
- Inibidores da fosfodiesterase-5 (tadalafila)
- Combinação desses medicamentos
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico pode ser indicado nas seguintes situações:
- Quando seus sintomas pioram, mesmo que você já esteja recebendo tratamento medicamentoso
- Se você não tolera muito bem o tratamento medicamentoso
- Se você preferir cirurgia ao tratamento medicamentoso
- Quando você tiver complicações da HPB ou se estiver em risco de desenvovê-las. As complicações incluem:
- Doença renal crônica
- Dilatação dos rins (hidronefrose)
- Incapacidade total de urinar (retenção urinária)
- Infecção urinária recorrente
- Sangramento recorrente na urina
- Pedra na bexiga
Ressecção endoscópica de próstata (“Raspagem”)
A ressecção transuretral ou endoscópica da próstata (RTU-P), também conhecida como “raspagem da próstata” é a cirurgia mais tradicional para HPB. O objetivo é remover a parte da próstata que causa os sintomas. O procedimento é feito através da uretra, sem fazer uma incisão no abdome inferior.
Para realizar RTU-P, você receberá anestesia geral ou raquidiana. Uma vez que você está sob anestesia, é introduzido um ressectoscópio através da uretra para entrar na bexiga. Na ponta desse endoscópio há uma alça de ressecção (tipo um laço de arame) que usa uma corrente elétrica de alta frequência para cortar o tecido da próstata. O ressectoscópio também possui uma câmera que permite a visualização da próstata e bexiga em alta qualidade em um monitor de vídeo.
Durante o procedimento, removemos a parte aumentada da próstata em pequenos pedaços com a alça de ressecção, partindo da parte central da próstata para fora (ou seja, de dentro da uretra para fora). Esses pedações ressecados são enviados para análise.
Após a cirurgia, um cateter é colocado na bexiga para drenar a urina. Também é usado para lavar continuamente a bexiga e a uretra com uma solução estéril para evitar coágulos sanguíneos. Você precisará do cateter por 1-3 dias até que o sangramento tenha diminuído e você possa urinar por conta própria.
Vantagens:
- O procedimento é seguro e amplamente utilizado
- Melhora ótima e duradoura dos sintomas
- Curta estadia hospitalar.
Desvantagens:
- Risco elevado de ejaculação retrógrada
- Risco de sangramento
- Risco de estenose uretral
- Risco de retenção urinária
- Baixo risco de infecção do trato urinário e urgência
- Risco muito baixo de incontinência.
Enucleação endoscópica da próstata com laser Holmium (Holep)
A enucleação endoscópica da próstata com laser Holmium (Holep) é uma opção de tratamento comum para HPB na Europa e mais recentemente nos EUA e Brasil. O laser corta o tecido da próstata ao mesmo tempo em que o calor emitido pelo laser fecha os vasos sanguíneos. É por isso durante este tipo de cirurgia há menos sangramento.
Para realizar a enucleação a laser, você receberá anestesia geral ou raquidiana. Uma vez que você está sob anestesia, é introduzido um ressectoscópio através da uretra para entrar na bexiga. Na ponta desse endoscópio está a ponta da fibra do laser de Holmium. O ressectoscópio também possui uma câmera que permite a visualização da próstata e bexiga em alta qualidade em um monitor de vídeo.
Durante a enucleação a laser, o laser é utilizado para cortar o tecido da próstata e, desta forma, o “miolo” da próstata (zona de tecido hiperplásico) é completamente descolado da parte externa da próstata (zona periférica – onde não há crescimento de tecido hiperplásico). Após, o médico introduz pela uretra um instrumento conhecido como morcelador que fragmenta e aspira todo tecido hiperplásico (todo “miolo” da próstata) que foi descolado da zona periférica da próstata. O tecido retirado é, então, enviado em sua totalidade para análise anátomo-patológica.
Após a cirurgia, um cateter é colocado na bexiga para drenar a urina. Também é usado para lavar continuamente a bexiga e a uretra com uma solução estéril para evitar coágulos sanguíneos. Você precisará do cateter por 1-2 dias até que o sangramento tenha diminuído e você possa urinar por conta própria.
Vantagens:
- Melhora imediata do fluxo urinário
- Curta estadia hospitalar Menor período de uso da sonda
- Baixo risco de complicações
- Eficaz para todas as próstatas, especialmente para as grandes
- Possibilidade de analisar todo tecido prostático após a cirurgia
Desvantagens:
- A cirurgia pode demorar mais
- Dor (ardência) ao urinar por algum tempo após a cirurgia
- Risco elevado de ejaculação retrógrada
- Baixo risco de retenção urinária, infecção do trato urinário e urgência
- Risco muito baixo de incontinência urinária
Vídeo 1. Animação do Holep
Vaporização endoscópica da próstata com laser (GreenLight)
Para vaporização a laser, você receberá anestesia geral ou raquidiana. Uma vez que você está sob anestesia, é introduzido um ressectoscópio através da uretra para entrar na bexiga. Na ponta desse endoscópio está a ponta da fibra do laser GreenLight. O ressectoscópio também possui uma câmera que permite a visualização da próstata e bexiga em alta qualidade em um monitor de vídeo.
Durante o procedimento, o laser aquece uma pequena parte da próstata. Quando o tecido da próstata atinge o ponto de ebulição, começa a vaporizar. Desta forma, as partes aumentadas da próstata podem ser tratadas. Após a operação, um cateter urinário será colocado em sua bexiga para drenar a urina. Também é usado para lavar continuamente a bexiga e a uretra com solução estéril para evitar coágulos sanguíneos. Você precisará do cateter por 1-2 dias até que a uretra esteja curada e você possa urinar por conta própria.
Vantagens:
- Melhora imediata do fluxo urinário
- Curta estadia hospitalar Menor período de uso da sonda
- Baixo risco de complicações
- Não há necessidade de interromper a medicação para afinar o sangue
Desvantagens:
- Menos eficaz para próstatas muito grandes
- Dor (ardência) ao urinar por algum tempo após a cirurgia
- Pode precisar de outra cirurgia após vários anos porque a próstata continua a crescer
- Não há possibilidade de analisar o tecido prostático após a cirurgia
- Risco elevado de ejaculação retrógrada
- Risco de retenção urinária, infecção do trato urinário e urgência
- Risco muito baixo de incontinência urinária
Prostatectomia Transvesical (PTV) aberta, laparoscópica ou robótica
A prostatectomia aberta foi a primeira cirurgia desenvolvida HPB, ainda no século XX, e continua sendo uma opção de tratamento para o aumento benigno da próstata, apesar de ser raramente realizada hoje devido ao desenvolvimento de técnicas endoscópicas (sem corte, via uretral) e técnicas minimamente invasivas (laparoscópica e robótica). Para a realização da prostatectomia aberta, é feito um corte na parte inferior do abdômen para acessar a bexiga e próstata. Então, o adenoma prostático (“miolo” da próstata”) é completamente retirado. Os mesmos princípios dessa cirurgia são aplicados atualmente para realização da prostatectomia laparoscópica ou robótica, porém o acesso ao abdome é realizado por pequenos furos de 5-11mm através dos quais são introduzidas as pinças laparoscópicas e/ou robóticas, evitando, portanto, um corte grande no abdome.
Como a ressecção endoscópica da próstata ou tratamentos a laser (Holep ou GreenLight) têm resultados semelhantes ou melhores, a prostatectomia (aberta, laparoscópica ou robótica) para tratar a HPB é feita atualmente em situações muito selecionadas (próstatas muito grandes, associadas ou não a cálculos na bexiga e/ou divertículos).
Vantagens:
- Melhora ótima e duradoura dos sintomas
Desvantagens:
- Deixa cicatriz(es)
- Mais tempo de internação
- Uso mais prolongado da sonda
- Risco de sangramento significativo
- Risco de retenção urinária, infecção do trato urinário e urgência
- Risco de desenvolver um colo vesical estreito
- Risco muito baixo de incontinência urinária
Rezum
O Rezum é um procedimento minimamente invasivo que utiliza vapor d’água para tratar a próstata aumentada. Durante o procedimento, o urologista insere um pequeno dispositivo na uretra. Este dispositivo libera pequenas quantidades de vapor d’água diretamente no tecido prostático. O calor do vapor causa a morte das células do tecido prostático, resultando na diminuição do tamanho da próstata e alívio dos sintomas urinários.
Este procedimento pode ser realizado em ambiente ambulatorial ou hospitalar, com anestesia local ou sedação. Geralmente, os pacientes podem retornar às suas atividades normais em poucos dias.
O Rezum pode ser uma opção interessante se você busca uma alternativa aos medicamentos ou cirurgias mais invasivas, com rápido retorno às atividades e preservação da ejaculação, embora os sintomas urinários possam reaparecer com o passar dos anos.
Embolização da próstata
O procedimento consiste na embolização das artérias prostáticas com o objetivo de causar isquemia e necrose do tecido prostático, consequentemente reduzindo o volume da próstata, a fim de aliviar os sintomas urinários decorrentes da HPB. O procedimento pode ser realizado ambulatorialmente com anestesia local ou sedação com acesso através das artérias femoral ou radial.
A embolização das artéria prostáticas é menos eficaz que a RTU-P, tratamentos endoscópicos com laser e prostatectomia na melhora dos sintomas e fluxo urinário. Pode ser uma opção interessante para pacientes com muitas comorbidades (doenças) que teriam um risco cirúrgico elevado.
Recuperação pós-cirurgia
Normalmente a internação hospitalar dura 1-3 dias, podendo variar dependendo da cirurgia realizada e condições de saúde. Pode haver algum sangue na urina por vários dias. Você também pode ter urgência e sentir dor ao urinar, o que pode durar várias semanas.
Por 4-6 semanas após a cirurgia:
- Beba 1-2 litros todos os dias, especialmente água
- Não levante nada mais pesado que 5 kg
- Não faça nenhum exercício pesado e evite andar de bicicleta! Não tome banhos termais nem vá à sauna
- Prevenir a constipação adaptando sua dieta
- Evite fazer sexo por 2-3 semanas. Após praticamente todas as cirurgias para HPB (exceto Rezum), você pode ficar com ejaculação retrógrada. Esta é uma condição crônica em que o sêmen não sai mais pela uretra durante o orgasmo. Em vez disso, ele entra na bexiga e depois sai do corpo durante a micção (o que não causa nenhum problema de saúde)
Você precisa ir ao médico ou voltar ao hospital imediatamente se tiver:
- Febre
- Sangramento urinário intenso com coágulos
- Retenção urinária (não consegue urinar)
Autor: Guilherme Behrend Silva Ribeiro, urologista. CREMERS 31936
Referências
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